応募者情報

氏名（漢字・フリガナ・ローマ字）、呼び名・ニックネーム、生年月日、性別、国籍、現住所、電話番号、顔写真、アレルギーの有無、パスポートの所持の有無と有効期限、米国グリーンカード所持の有無と有効期限

在籍する中学・高等学校等

設立形態、学校名、所在地、学校の種別、学科・コース、学年（2025.12現在）、高校・大学進学の有無

家族構成

職業、勤務先、勤務先役職、親権者居住地住所、世帯所得、間柄、緊急連絡先の電話番号、親権者の電話番号１、親権者の電話番号２、電話時間帯、親権者どちらかのメールアドレス

海外滞在歴

海外経験の有無（国名、滞在日数、人数、同行者）、入国拒否の有無、犯罪歴の有無

学校内外で力を入れて取り組んで影響を受けた課外活動を教えてください。（過去、現在含む）
活動内容や自らが果たした役割、結果などを自由に記述してください。（タイトル30字以内、内容400字以内）

①最近の印象に残っている本・映画・音楽・演劇・アート作品・イベント等を教えてください。（タイトル30字以内、内容150字以内）
②この米国留学期間にあなたが知りたいこと・楽しみたいこと・チャレンジしてみたいこと等を教えてください。（タイトル30字以内、本文400字以内）
③趣味（50字以内）
④資格（50字以内）
⑤好きな言葉・格言（日本語でも英語でも結構です）
⑥エッセー
以下のテーマでご自身の思いを日本語で記述してください。（タイトル30字以内・本文800字以内）

• あなたの将来の具体的な夢は何ですか。その夢は持つようになったきっかけも教えてください。
• そして、その夢を実現するためには、何を努力しようと思っていますか。
• 本留学プログラムを利用して米国に行き、是非やりたいことは具体的にありますか。

①英語能力を示す書類（TOEFL,TOEIC,IELTS などの成績証明書等）
スコアを保持している方は英検取得級、TOEFL-iBT等のスコアをご記入ください。
※ご記入されたスコアを証明する書類のアップロードをお願いします。
在籍中学・高校に「必要書類」と「提出方法」を共有し、期日までに対応を完了してください。
※英語能力は応募者それぞれの学年の基礎程度以上、もしくは英語学習に意欲がある者を基準にしており、特に英語力だけで合否を判断するものではありません。